商业健康险助力我国 实现多层次医疗保障体系

近年来，为促进我国实现多层次医疗保障体系建设，保险业进行了深入的探索和实践，从经办新农合、大病医疗保险，到小范围试点的小额保险，再到近年火热的百万医疗险和惠民保产品等，保险业通过不断深化保险保障服务、提供个性化保障方案进一步填补了市场空缺。中国保险行业协会最新发布的数据显示，2021年，我国商业健康险提供保险保障资金达2110.98万亿元，赔付支出4074.74亿元；大病保险业务覆盖12.2亿城乡居民，累计赔付超过6000万人次。

　　商保覆盖面进一步扩大

　　在行业专家看来，对于保险公司而言，扩大商业健康险覆盖面，一是产品的分层经营，二是渠道的差异经营，三是创新产品的深度经营。大力推进人身保险深入服务社会生产生活各个领域，加强个性化、差异化、定制化产品开发能力，实现需求有对接、产品有市场、服务有保障，从而提升人民群众满意度和生活的幸福指数。

　　“人身险产品应该定位于服务民生保障和经济社会建设，构建形成以人民为中心，结构合理、功能完备、保障全面、竞争有序的人身保险产品供给体系。在普惠保险的范畴中，能否形成可持续的商业模式，是商业保险在普惠与利润之间取得平衡仍然需要探索的。”专家表示。

　　根据麦肯锡测算，我国老年人和带病人群的医疗支出在总医疗支出中占比高达60%，但这部分人群的商保保费在商保总保费的占比仅约5%。要进一步提升商业健康险在卫生总费用中的占比，发展带病体保险是必由之路。

　　与健康人群相比，带病人群医疗开支更多且更频繁，更有意愿寻求社保外的支付方来减轻财务压力。然而，此类人群在投保传统的健康险时，往往面临责任除外甚至被拒保的困境，其保障需求无法得到有效满足。

　　近年来，不少保险公司在带病体健康险领域进行了尝试，但始终难以摆脱“叫好不叫座”的困境。

　　究其原因，据一位保险精算师向记者介绍，一是保险业缺乏现成的经验数据可供参考，产品定价时往往会预留较高的安全边际，或在风控环节采用保守策略，部分产品仅是放宽了投保年龄和投保条件的限制，而非结合带病体人群健康状况量身定制，客户因身体状况欠佳等因素被拒保的情况依然普遍存在。二是有效的健康筛查、健康干预服务成本较高，但主流医疗险期限普遍较短、件均保费较低，因此只能搭载单次服务收费较高、发生率较低的健康服务，对降低疾病发生率、住院率等方面风险减量的价值有限。三是由于带病人群的触点更多在医疗场景，通过病患互动能有效培育客户投保和购买决策，而传统渠道以健康体为主，带病体健康险产品投放存在“衰减大、效率低、转化难”等问题，普遍面临承保规模不足的窘境。

　　2021年10月8日，银保监会发布《关于进一步丰富人身保险产品供给的指导意见》(以下简称《意见》)提出，进一步推动保险业深化供给侧结构性改革，推动险企为消费者提供丰富优质的人身保险产品。

　　根据《意见》要求，要适当放宽投保条件，对有既往症和慢性病的老年人群给予合理保障。同时降低产品价格，简化投保、理赔流程，积极开发适应广大老年人群需要和支付能力的医疗保险和老年人意外伤害保险产品。围绕儿童生活、教育、医疗等方面实际需求，积极开发有特色的教育年金保险、残障儿童保险、儿童特定疾病保险等产品，加大对儿童先心病、罕见病等的医疗保障。可以说，这些都实际反映出了保险供给侧当前存在的突出问题，也是接下来行业需要重点解决的问题。

　　长期护理保险立法提速

　　作为我国老龄化社会一项重要制度探索，2016年，长期护理保险在全国14个省份的35个城市启动试点，2020年又新增14个试点城市。据统计，截至2022年6月底，长期护理保险试点已覆盖全国49个城市、1.45亿人，累计有178万人享受待遇。

　　从目前来看，我国长期护理保险试点工作进展顺利，并取得阶段性成效，切实减轻失能人员家庭经济和事务负担，促进了养老产业和健康服务业发展，推动了劳动力供给侧改革，社会各方对试点总体评价良好。

　　记者从业内了解到，当前我国开展长期护理险还面临筹资渠道单一、商业性长期护理险发展缓慢、缺乏专业的长期护理团队、缺乏系统的监督管理体系等困境。

　　近日，国家医保局表示，将研究推进相关立法工作，力争“十四五”期间基本形成适应我国国情的长期护理保险制度框架。

　　“长期护理险的服务对象主要是重度失能人群，其基本界定为卧床不起6个月以上，失去自理能力。但此前，各地评定失能的标准却不尽一致。”中国老年学和老年医学学会老龄金融分会相关负责人表示，此前国家医保局和民政部出台的《长期护理失能等级评估标准》和《长期护理保险失能等级评估操作指南》实际上是针对长期照护，而目前失能等级的评估标准关系到长期护理保险基金的平衡和持续发展。“当前缺乏对参保者失能状况的评估标准将会导致基金的支出压力不断增加，也不能保证基金用于真正需要照护的人群，并发挥其最大效用。”该负责人表示。

　　对此，国家医保局表示，正在研究长期护理保险失能等级评估管理办法，进一步规范失能评估主体、人员、流程和具体要求；探索建立全国统一的护理需求认定标准，建立失能等级、护理服务项目与待遇支付间的关联，实现精准支付，最大限度发挥基金购买效能。下一步，将指导试点城市加大探索力度，推动形成可复制、可推广的经验，力争“十四五”期间基本形成适应中国经济发展水平和老龄化发展趋势的长期护理保险制度框架。