医疗服务价格改革的前世今生

昨日，国家医保局发布了经中央全面深化改革委员会第十九次会议审议通过的《深化医疗服务价格改革试点方案》（后简称《试点方案》）。为了增加社会各方面对中国医疗服务价格管理历史、现状及《试点方案》创新内容的了解，本文作者，对外经济贸易大学保险学院教授于保荣撰文如下。

医疗服务价格改革的背景与意义

医疗服务价格是医疗服务价值的体现，直接关系着医疗服务的提供和人民群众的负担能力。医疗服务价格政策作为卫生服务经济补偿和管理的重要手段，是卫生体制改革的重点与难点，也是社会关注的热点。

新中国成立以后，医疗服务被定为公益性和福利性的事业，片面强调群众的承受能力，医疗服务补偿以政府财政补助为主，个人支付少量费用，医疗服务价格一直处于较低水平，反映医疗技术劳务的部分的因素一直被忽略。1978 年的十一届三中，确定了改革开发的发展战略，明确了市场机制在资源配置中的基础和决定作用。在医疗领域，国家开始调整医疗服务价格，逐步形成了 " 劳务价格低、医疗业务亏损 "、" 药品结余留归医院，以补偿医疗业务的亏损 "、" 大型设备检查价格高，盈利水平高 " 的局面。这种扭曲的医疗服务价格政策导致医疗行为的逐利，表现为医生的 " 开大处方、开贵药 "、" 多开检查单提成 "，导致社会上普遍反映的 " 看病贵、看病难 " 问题，同时医疗机构的公益性下降和医生的职业道德问题也引起社会上的广泛指责。

医疗服务价格政策直接影响着医疗机构和医务人员的服务供给行为，并对费用的控制、资源配置、医疗服务质量以及医疗服务过程中的效率公平产生明显的导向或制约作用。因而，研究医疗服务价格体系改革，对整个卫生体制改革能否顺利进行、对医疗服务质量以及服务机构的管理水平提高等，都具有极其重要的意义。

我国既往医疗服务价格管理现状

1997 年 12 月到 2000 年 12 月间，原国家卫生部及各省卫生、价格部门称之为 " 医疗服务收费项目 "，医疗收费由财政部门归口管理；2001 年，原国家计委、原卫生部、国家中医药管理局联合发布《全国医疗服务价格项目规范（2001 年版）3966 项（计价格 [ 2000 ] 1751 号），首次统一了全国医疗服务价格项目名称和编码，改称为 " 医疗服务价格项目 "，医疗服务价格归口国家发改委管理：2006 年 10 月，开始研制医疗机构涉及的全部医疗服务操作项目，称为 " 医疗服务操作项目（诊疗项目）"；2012 年 5 月，发改委、卫计委、国家中医药管理局联合发布《全国医疗服务价格项目规范（2012 年版）》9360 项（发改价格〔2012〕1170 号），名称为 " 医疗服务价格项目 "，引用了医疗服务操作项目及编码。

2020 年 3 月，中共中央国务院《印发关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5 号），在 " 完善医药服务价格形成机制 " 部分明确提出：" 建立以市场为主导的药品、医用耗材价格形成机制，建立全国交易价格信息共享机制。治理药品、高值医用耗材价格虚高。完善医疗服务项目准入制度，加快审核新增医疗服务价格项目，建立价格科学确定、动态调整机制，持续优化医疗服务价格结构。建立医药价格信息、产业发展指数监测与披露机制，建立药品价格和招采信用评价制度，完善价格函询、约谈制度。"

当前医疗服务价格管理中的问题

2009 年新医改以来，随着药品零差率和耗材零差率政策的实施，各地医疗服务价格得到一些调整，但整体上医疗服务价格扭曲的格局并没有得到实质性的改善。

第一，价格项目过多过细，标准化程度不高，难以监测比较，便利了医疗机构内部财务管理，但加大了临床的实施成本和价格主管部门的管理成本，与群众的感受和需要也是脱节的。

第二，对临床变化和技术进步的兼容性较差。价格项目与具体临床操作过程相捆绑，临床操作的部位、步骤、方法稍有改变，就可能找不到对应的价格项目，陷入不能收费或违规套收的困境，医院对此反映强烈。

第三，强调将医用耗材打包在价格项目内进行收费，不利于体现技术劳务价值。初衷是引导医院主动控制医用耗材成本。但这种方式名义是服务价格，实际上物化成本成为了推动价格的主要因素，难以充分体现技术劳务价值，也不适应各自成本的变化规律。特别是当医用耗材出现技术垄断、价格高时，医院对控制医用耗材价格无能为力，需要其他项目收入交叉补贴，进一步扭曲比价关系和服务行为。

第四，医疗服务价格政策的结构存在问题，而导致医疗机构收入结构不合理：药品、设备检查、检验、医用耗材收入所占比例高，医疗服务部分亏损。尤其是技术劳务费价格偏低。特别是高技术、高风险、知识密集型的服务收费偏低，而部分大型设备检查收费、检验项目仍然偏高。

第五，缺乏科学的医疗服务价格制订机制。虽然个别地区形式上实行了听证会制度，但医疗服务价格的制订，既缺少医疗机构、相关行业组织和广大群众的积极参与，也不能反映医疗服务的真实成本。

第六，缺乏灵活的价格调整、价格公示和价格监测机制，虽然有关部门周期性地进行物价检查和治理活动，但多年来的医疗机构乱收费、重复收费和分解收费的现象一直没有得到有效遏制。

《试点方案》的主要内容：建立 5 个机制

《试点方案》的整体结构和主要内容，集中在建立 5 个机制上，即：建立目标导向的价格项目管理机制、建立更可持续的价格管理总量调控机制、建立规范有序的价格分类形成机制、建立灵敏有度的价格动态调整机制、建立严密高效的价格监测考核机制，其中前两个机制是核心原则和方向。

（一）建立目标导向的价格项目管理机制

这里有两个需要重点关注的内容：

第一，提出制定价格项目编制规范的原则是 " 按照服务产出为导向、医疗人力资源消耗为基础、技术劳务与物耗分开的原则 "。不同于既往医疗服务价格项目规范遵循临床技术或者路径的思维，第一次提出了 " 按照服务产出为导向 "；既往的医疗服务价格项目规范一直没有摆脱见物不见人的计划经济福利模式的思维，新文件明确提出了 " 医疗人力资源消耗为基础、技术劳务与物耗分开的原则 "，强调了人在医疗服务中的作用。

第二，提出 " 明确医疗技术或医疗活动转化为价格项目的立项条件和管理规则，厘清价格项目与临床诊疗技术规范、医疗机构成本要素、不同应用场景加收标准等的政策边界 "、" 实现价格之项目与操作步骤、诊疗部位等技术细节脱钩，增强现行价格项目对医疗技术和医疗活动改良创新的兼容性 "、" 医用耗材从价格项目中逐步分离，发挥市场机制作用，实行集中采购、" 零差率 " 销售 "。这三项内容简而言之，意思是医疗服务价格项目不等于临床的技术细节、医用耗材逐步从价格项目中分离出来。

2018 年国家医疗保障局成立后进行的药品和医用耗材的集中带量采购、医保目录谈判等工作，大大降低医疗机构药品和耗材的购买价格，为提高医务人员的技术劳务价格、提高医保基金的使用效率腾出了空间。随着 DRG 等医保支付方式改革的推开，医疗服务行为将更加规范、医疗费用结构将更加合理，长远看，对区域内医疗资源的优化配置和分级诊疗的推进，打下了良好的基础。

（二）建立更可持续的价格管理总量调控机制

不同于既往从微观角度进行医疗服务价格改革，《试点方案》强调了 " 宏观 "、" 总量 " 和 " 平衡 " 的视角。

首先，提出 " 对公立医疗机构医疗服务价格调整总量实行宏观管理 " 和 " 建立健全价格调整总量的确定规则和指标体系 "。具体而言，要 " 以区域内公立医疗机构医疗服务总费用为基数，综合考虑地区经济发展水平、医药总费用规模和结构医保基金筹资运行、公立医疗机构运行成本和管理绩效、患者跨区域流动、新业态发展等因素 "，来 " 确定一定时期内公立医疗机构医疗服务价格调整的总金额 "。

其次，如何 " 统筹平衡总量分配 "？文件提出 " 地区间价格调整总量增速要快慢结合。……公立医疗机构间价格调整总量有保有压，体现合理回报、激励先进，反映各级各类公立医疗机构功能定位、服务特点，支持薄弱学科、基层医疗机构和中医医疗服务发展，促进分级诊疗。"

（三）建立规范有序的价格分类形成机制

不同于既往的医疗服务价格规范管理，《试点方案》将医疗服务价格分为 " 通用型 " 和 " 复杂型 " 两类：前者为 " 医疗机构普遍开展、服务均质化程度高的诊察、护理、床位、部分中医服务等列入通用型医疗服务目录 "，后者为 " 未列入通用型医疗服务目录清单的复杂型医疗服务 "。

与既往的政策相同的是两类医疗服务均实行 " 政府指导价 "，不同的是 " 制定通用型医疗服务政府指导价的统一基准，不同区域、不同层级的公立医疗机构可在一定范围内浮动实施，促进通用型医疗服务规范化标准化和成本回收率均等化 "、" 未列入通用型医疗服务目录清单的复杂型医疗服务，构建政府主导、医院参与的价格形成机制，尊重医院和医生的专业性意见建议。公立医疗机构在成本核算基础上按规则提出价格建议。各地集中受理，在价格调整总量和规则范围内形成价格，严格控制偏离合理价格区间的过高价格，统一公布政府指导价 "。

同时，提出了 " 严格控制公立医疗机构实行市场调节价的收费项目和费用所占比例，不超过全部医疗服务的 10%"，可以理解为前面 " 价格管理总量调控机制 " 的目标之一。

（四）建立灵敏有度的价格动态调整机制

既往的各地医疗服务价格调整，一方面宏观上政府部门往往十几年调一次，使得医疗服务价格严重滞后于社会经济和物价的发展；另一方面，医疗机构通过自主申报新增医疗服务项目的方式，使得部分医疗服务项目的数量和费用不断增加，扭曲了整个医疗服务的价格结构。《试点方案》相比既往的项目价格管理政策，往前迈了一步，明确提出：

1." 通用型医疗服务项目价格参照收入和价格指数动态调整。通用型医疗服务项目基准价格参照城镇单位就业人员平均工资、居民消费价格指数变化进行定期评估、动态调整。城镇单位就业人员平均工资累计增幅达到触发标准、居民消费价格指数低于一定水平的，按规则调整基准价格。"

2." 复杂型医疗服务项目价格经评估达标定期调整。建立健全调价综合评估指标体系，将医药卫生费用增长、医疗服务收入结构、要素成本变化、药品和医用耗材费用占比、大型设备收入占比、医务人员平均薪酬水平、医保基金收支结余、患者自付水平、居民消费价格指数等指标列入评估范围，明确动态调整的触发标准和限制标准。定期开展调价评估，符合标准时集中启动和受理公立医疗机构提出的价格建议。"

3. 同时提出 " 建立医疗服务价格专项调整制度。"

以项目收费为基础的日本和中国台湾地区，法律规定医疗服务和药品价格每两年调整一次，由于社会物价及药品和耗材等市场变化迅速，在实践中往往每年甚至一年两次调整医疗服务和药品耗材的价格。考虑到中国的药品和耗材集采及医保谈判的频率，以及社会物价和国民工资及收入的情况，建立根据社会消费和物价水平每年调整医疗服务价格的动态调整机制，应该是可行的。与此相关，建立反映市场变化的中国医疗服务价格指数，应该是一项基础的工作。

（五）建立严密高效的价格监测考核机制

提出从 " 加强公立医疗机构价格和成本监测 "、" 做好医疗服务价格改革评估 "、" 实行公立医疗机构价格责任考核制度。" 三个方面，做好医疗服务价格测考核机制。

《试点方案》的其他亮点

《试点方案》在 " 优化医疗服务价格管理权限配置 " 部分，明确提出 " 医疗服务价格项目实行国家和省两级管理。医疗服务价格水平以设区的市属地化管理为基础，国家和省级医疗保障部门……对部分医疗服务的价格进行政策指导。" 同时提出 " 减少和规范行政部门自由裁量权 "、" 建立调价公示制度 "。

《试点方案》在相关的配套盖着中提到了 " 深化公立医院综合改革 "、" 改进医疗行业综合监管 "、" 完善公立医疗机构政府投入机制 "、" 规范非公立医疗机构价格 " 和 " 衔接医疗保障制度改革 "。

在试点组织中，《试点方案》提出 " 把党的领导贯彻到试点全过程 "、" 初期在科学评估基础上遴选 5 个城市……。有条件的省 ( 自治区、直辖市 ) 可组织设区的市参与试点 "、" 深入探索体制机制创新，力求有所突破，取得实效 " 等要求。提出 " 通过 3 至 5 年的试点，探索形成可复制可推广的医疗服务价格改革经验。到 2025 年，深化医疗服务价格改革试点经验向全国推广 " 的试点目标。

《试点方案》在 " 指导思想 " 部分指出：" 坚持以人民健康为中心、以临床价值为导向、以医疗事业发展规律为遵循，建立健全适应经济社会发展、更好发挥政府作用、医疗机构充分参与、体现技术劳务价值的医疗服务价格形成机制，坚持公立医疗机构公益属性，建立合理补偿机制，调动医务人员积极性，促进医疗服务创新发展，提高医疗卫生为人民服务的质量和水平，控制人民群众医药费用负担，保障人民群众获得高质量、有效率、能负担的医疗卫生服务。"