医疗质量管理有哪些工具？​

以下主要介绍现代医院及科室常用的医疗质量管理工具。

一、PDCA循环

PDCA循环是由美国质量管理专家休哈特博士提出，由戴明教授采纳、宣传而获得普及，又称戴明环。该理念针对品质工作按规划(plan)、执行(do)、检查(checkstudy)、处理(act)四个阶段来进行活动，以确保可靠度目标之达成，并进而促使品质持续改善，是全面质量管理的思想基础和方法依据。

PDCA除包括上述的四个阶段外，还包括了八个步骤，即分析现状、找出原因找主要原因、制定措施、实施计划与措施、实施结果与目标对比、对实施结果总结分析、未解决的问题进入下一个循环(见下图)。

PDCA循环阶段及步骤

PDCA循环就是按照以上顺序进行质量管理，并且循环不止地进行下去的科学程序，是全面质量管理所应遵循的科学程序。

二、品管圈

品管圈(quality control circle，QCC)是由同一现场工作人员或工作性质相近的人员，自下而上发起，利用团队成员主动自发的精神，并运用简单有效的品管方法与理念，对临床工作存在的问题进行质量持续改善的一种方法。其基本步骤是根据戴明环(PDCA)即计划、实施、检查与处置的程序进行，主要方法是按照品管圈活动方法与步骤自发组成品管圈，应用PDCA循环进行现况调查、要因分析、实施对策制订、效果检验等八大步骤，持续改善和螺旋式提升医疗质量，每一个阶段主要目标各有不同，相互之间有机衔接，逐步提升。在医院医疗质量持续改进过程中，推广和应用品管圈等管理工具，具有重要意义。1993年开始我国大陆地区的医院开展品管圈活动，最早应用于护理质量的改进，并逐渐应用于药事管理、手术室以及医院质量相关管理。

三、精益管理

精益(lean)的核心是利用有效的资源减少浪费，使客户的价值最大化。精益管理要求各项活动都必须运用精益思维。精益思维的核心是以最小资源投入，包括人力设备、资金、材料、时间和空间，创造出尽可能多的价值，为患者提供更好、更及时的服务。精益理念首先由约瑟夫·M.赫然(Joseph M.Juran)引人到医疗领域。早期“精益”在医疗领域的应用主要在减少库存，后来慢慢被应用于组织结构、患者流程管理支持等方面。精益理念在医疗领域能够发展的一个关键就是“以患者为中心”，其核心是为患者提供有价值的服务并减少各种浪费。

四、根本原因分析

根本原因分析(root cause analysis，RCA)是一项结构化的问题处理方法，用以逐步找出问题的根本原因并加以解决，而不是仅仅关注问题的表征。RCA是一个系统化的问题处理过程，包括确定和分析问题原因，找出问题解决办法，并制订问题预防措施。RCA针对的不是某个人的错误，而是整个系统的缺陷。其最终目的也不是对某个人进行教育和改进，而是对整个系统进行改进和优化。组织进行根本原因分析的时候各成员能够畅所欲言是根本原因分析成功的重要条件。所以组织和谐，安全文化的构建对根本原因分析至关重要。

RCA是通过跨部门、跨团队共同分析、讨论，最终找到事故或者错误发生的根本原因。因RCA是一种回顾性的管理工具，故可以帮助医院管理者和医疗服务提供者理解医疗错误或者事故发生的根本原因。

通常使用“鱼骨图”方法，但最终的分析结果可能并不是一个。

五、医疗失效模式与效应分析

医疗失效模式及效应分析(health failure mode and effect analysis，HFMEA)是一种前瞻性评估，通过识别和改善流程的步骤，确保安全和理想的临床结果，也是种识别和防止过程问题发生的系统方法。

根据通用的HFMEA流程，结合医疗风险的特点，我们可以将HFMEA分为以下6个实施步骤。

1.确定主题：所确定的主题必须明确功能、目的和需要完成的目标。

2.成立项目团队：进行HFMEA需要团队协作，团队必须由跨专业和学科的成员组成，一般由5~9人组成。

3.创建流程图：仔细观察、了解过程，根据实际执行顺序创建一个准确的流程图，包括功能框架图和过流程图。

4.进行危害分析：鉴别每个步骤的失效模式:确定每个失效模式潜在的后果;对各个失效模式的后果严重性、可能性及可检测性进行评估:计算风险优先数，按各失效模式对系统的影响程度进行综合排序及确定关键失效模式。

5.根本原因分析：包括确定和分析问题原因，找出问题解决办法，并制订问题预防措施。

6.提出并执行改进方案，进行效果评价：明确过程中失效的可能及其危害程度找到根本原因，就可以进行特定的流程再造方案或采取措施以消除或减少关键失效模式的风险。

六、六西格玛

六西格玛(Six Sigma)在工业和商业中的应用最早起源于摩托罗拉。摩托罗拉的工程师比尔·史密斯(Bill Smith)被誉为六西格玛之父。六西格玛管理是通过过程的持续改进，降低成本，减少过程中的变异，消除缺陷，不断提高质量的一种质量改进方法。它的管理理念是:坚持以顾客为中心、坚持系统观点、依据数据决策、关注过程管理。

六西格玛目标的实现需要通过DMAIC流程，即定义(D)、测量(M)、分析(A)改进(I)、控制(C)五个阶段。

1.定义阶段：需要制订项目计划表，计划表定义顾客的需求、项目的范畴、项目的目标、关键的质量标准、团队的成员，以及项目的结束时间。

2.测量阶段：需要制订数据搜集的计划，按计划搜集数据并确定缺陷的类型，可使用控制图辅助进行。

3.分析阶段：需要进行数据的深人分析，找到与目标值之间的差距，分析造成缺陷的根本原因。

4.改进阶段：通过大量的分析后，利用试验设计找到根除和预防缺陷发生的创新解决方案。

5.控制阶股：需要巩固胜利成果，控制改进成效，设计监督机制，将新的流程及相关的制度要求文件化，同时考虑下一个可能的项目计划。

七、临床路径

临床路径(clinical pathway)是针对某一疾病建立一套标准化治疗模式与治疗序，以循证医学证据和指南为指导来促进治疗组织和疾病管理的方法，使患者从人院到出院依照该模式接受检查、手术、治疗、护理等医疗服务，最终起到规范医疗行为减少变异、降低成本、提高医疗质量的作用。目前，临床路径已逐渐成为医疗质量管理中一种应用最广泛的质量效益型医疗管理模式。

临床路径的实施策略为科学制定、实施临床路径，并在实施过程中有效管控变异首先，优先选择诊疗方案明确的常见病、多发病病种实施临床路径，合理设计诊疗流程，确定路径目标，临床路径表单需涵盖诊疗流程、诊疗项目与时间、进入和退出临床路径的标准等方面的内容。不断完善临床路径文本与评价指标，促进临床路径的规范化管理。根据临床路径合理制定标准化的医嘱并根据诊疗技术的发展动态调整临床路径与相应的诊疗方案。其次，在实施临床路径的过程中，通过优化医疗资源配置和诊疗流程，实现临床路径管理目标。基于临床循证依据，规范诊疗方案，确保实施临床路径的效果，同时合理规划诊疗时间，缩短患者住院时间、降低医疗费用。最后重点管控个体差异导致的变异问题。科室临床路径实施小组须对变异原因进行动态分析，在对临床路径进行调整与优化的前提下，尽量消除可控的变异，以达到尽量减少变异、持续改进医疗质量的目标。

首先，临床路径的实施可以缩短平均住院日、合理使用医疗费用为特征，按病种设计最佳的医疗和护理方案，根据病情合理安排住院时间和费用，可以规范诊疗行为，减少不必要、不合理的诊疗项目，为按疾病诊断相关分组付费/按病种分值付费(diagnosis related groups/big data diagnosis-intervention packet，DRG/DIP）下医疗质量和效率的双提升提供保障。其次，临床路径管理需要多学科的专业人员协作，医院通过加强内部管理，理顺医疗服务流程，缩短诊疗项目的等候时间，进步提高医疗服务效率。最后，通过实施临床路径，帮助患者及家属了解诊疗的详细过程和时间安排，使患者能积极配合和督促诊疗工作，促进医患之间的交流和配合。