思考丨如何实现“安全医保”和“智慧医保”？

2021年9月，国务院正式发布《“十四五”全民医疗保障规划》（以下简称《规划》），这是我国第一次针对医疗保障出台的五年专项规划。《规划》明确了我国新时期医保发展的基本战略，并提出了建设“五个医保”的具体目标，其中，建设“安全医保”和“智慧医保”是新时期医疗保障发展两个非常重要的目标，体现了新时期医保发展的新理念与新思维。

一、安全医保的目标要求与实现路径

《规划》指出，建设安全医保需要“基金运行更加安全稳健，信息安全管理持续强化，防范和化解因病致贫返贫长效机制基本建立，医疗保障安全网更加密实”。由此可见，安全医保包括三个方面的目标要求。

一是基金安全。基金是医保制度得以运转的物质基础，基金安全牵涉到整个制度的运行机制与成效，也直接关系着制度是否具有可持续性，因此基金安全应该是排在第一位的要求。

二是信息安全。由医疗服务需求方（参保人）、医疗服务提供方（各类医疗机构）和其他参与人（如各类医药机构等）的相关信息组成的庞大的信息流是医保制度运行的“血液”，医保信息是十分宝贵的资源，因此这种信息的安全有序的流动对于医保运行具有十分重要的意义。同时，医保信息涉及大量详尽的个人隐私，需要得到合理的保护，因此信息安全也是安全医保的基本要求。

三是医保这一社会安全网的稳固。医保是专门处理疾病与健康风险的社会安全制度，安全医保要求医保这一制度能够有效地发挥其医疗与健康保障的功能，特别是能够有效地防范和化解因病致贫返贫风险。在过去多年的反贫困工作中，医保做出了巨大的贡献，“十四五”期间，医保需要适应新的形势和新的要求，继续为反贫困、为实现共同富裕作出特殊的贡献。

建设安全医保，需要着力开展六个方面的工作。

一是优化医疗保障筹资机制。主要是均衡个人、用人单位和政府三方筹资责任，提高统筹基金在职工基本医疗保险基金中的比重；建立缴费与经济社会发展水平和居民人均可支配收入挂钩的机制，优化居民基本医保中的个人缴费和政府补助结构；加强财政对医疗救助的投入，完善责任均衡的多元筹资机制。

二是完善医疗保障待遇保障机制。主要是要根据经济社会发展水平和基金承受能力，稳定基本医疗保险住院待遇，稳步提高门诊待遇，做好门诊待遇和住院待遇的统筹衔接；健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制，改革职工基本医疗保险个人账户；完善城乡居民基本医疗保险门诊保障政策，逐步提高保障水平；完善城乡居民“两病”门诊用药保障机制，推进“两病”早诊早治、医防融合；规范补充医疗保险，统一规范医疗救助制度。

三是持续优化医疗保障支付机制。主要是要完善医保药品目录调整机制，加强医保医用耗材管理，提升医疗服务项目管理水平，特别是要持续深化医保支付方式改革，在全国范围内普遍实施按病种付费为主的多元复合式医保支付方式，引导医疗机构合理诊疗，提高医保资金使用效能。还要引导合理就医，促进基层首诊；深化门诊支付方式改革，规范门诊付费基本单元，逐步形成以服务能力、服务项目、服务量为基础的支付方式。

四是建立高效的基金监管体系。要持续夯实医疗保障法治基础，在继续严厉打击欺诈骗保的同时，着力建立医保基金长效监管体系。基础工作是建立医保信用管理体系，核心工作是建立全方位的智能监控体系，同时也要通过推进基金监管制度体制改革，建立综合监管格局，提升监管的专业性、精准性、效益性。

五是进行有效的风险管理，严控基金的运行风险和系统性风险。这需要提升基金预算管理水平，加强预算执行监督，全面实施预算绩效管理；加强基金精算管理，构建收支平衡机制，建立基金运行风险评估预警机制，促进基金中长期可持续。同时，也需要纠正过度保障和保障不足问题，提高基金统筹共济能力。

六是进行信息的安全管理。要落实数据分级分类管理要求，制定医疗保障数据安全管理办法，规范数据管理和应用，依法保护参保人员基本信息和数据安全。强化医疗保障信息基础设施建设，维护信息平台运行安全。

二、智慧医保的目标要求与实现路径

《规划》提出，建设智慧医保需要“医疗保障信息化水平显著提升，全国统一的医疗保障信息平台全面建成，‘互联网+医疗健康’医保服务不断完善，医保大数据和智能监控全面应用，医保电子凭证普遍推广，就医结算更加便捷”。可见，智慧医保提出了四个方面的目标要求。

一是医保的信息化发展与信息化水平的提升。现代社会是信息社会，也是互联网社会，信息流是医保制度运行中的“血液”，医保的信息化不但牵涉到医保的运行，也牵涉到医保基金的监管，牵涉到医保公共服务的提供。因此，可以说，信息化发展与水平的提升是智慧医保发展的本质要求。

二是“互联网+医疗健康”医保服务的不断完善。“互联网+医疗健康”是现代医疗健康发展的基本特征，具有巨大的发展潜力。近年来，我国的“互联网+医疗健康”发展迅速，出现了许多医疗与健康“新业态”，医保服务必须适应而不是阻碍这种发展。

三是医保大数据和智能监控全面应用、高水平应用。如前所述，建立医保长效监管体系的核心工作是全面应用智能监管，而这又以大数据的应用为基础。近年来，特别是国家医保局2019年启动实施“两试点一示范”以来，我国的医保智能监管得到了长足发展，形成了宝贵的经验，未来，需要进一步总结和推广这种经验，以此为突破口实现大医保大数据和智能监控的全面应用。

四是全面推广应用医保电子凭证，实现更加高效便捷的就医结算。“就医结算”可以看作是医保服务的“最后一公里”，其方式与效能不但体现了医保的运行效率，也直接影响着民众的医保获得感，推广应用医保电子凭证是提升这种效能的有效工具，因此，也成为智慧医保发展的一项重要要求。

建设智慧医保，需要着力开展五个方面的工作。

一是以上线、使用和不断优化国家统一的医疗保障信息平台为手段，不断提升信息化水平。其中的重点工作是，持续优化运行维护体系和安全管理体系，完善平台功能；动态维护医保药品、医疗服务项目分类与代码等15项医保信息业务编码标准，全面推进其应用；通过全国一体化政务服务平台，实现跨地区、跨部门、跨层次数据共享，做好医疗保障数据分级分类管理，支持和保障省、市两级医保部门对医保和相关的健康数据的使用、管理、研究和应用；支持电子处方流转。

二是大力发展“互联网+医疗健康”医保管理服务。这需要完善“互联网+医疗健康”医保服务定点协议管理，健全“互联网+”医疗服务价格和医保支付政策，将医保管理服务延伸到“互联网+医疗健康”医疗行为，形成比较完善的“互联网+医疗健康”医保政策体系、服务体系和评价体系。支持远程医疗服务、互联网诊疗服务、互联网药品配送等医疗卫生服务新模式新业态有序发展，促进人工智能等新技术的合理运用。

三是发展医保大数据的全面应用。要提升医疗保障大数据综合治理能力。加强对医疗保障基础信息数据、结算数据、定点医药机构管理数据的采集、存储、清洗、使用，完善部门数据协同共享机制，探索多维度数据校验，提升精细化治理水平，提高医药资源配置效率。

四是智能监控的全面应用。要提升医保智能监管能力，动态推进智能监控规则库建设，积极探索将按疾病诊断相关分组付费和按病种分值付费等新型支付方式、“互联网+医疗健康”等新模式、长期护理保险等纳入智能监控范围，实现智能审核全覆盖，加强对定点医疗机构临床诊疗行为的引导和审核，实现基金监管从人工抽单审核向大数据全方位、全流程、全环节智能监控转变。

五是普遍推广医保电子凭证，优化就医结算方式。这需要协同医保、卫健和人社等部门，在增强医保电子凭证实际功能的基础上，扩大其使用范围；实施“国家异地就医结算能力建设工程”，加强国家、省级异地就医中心建设，扩大异地就医直接结算范围，提高直接结算率。